Prótese
A osteoartrose do joelho caracteriza-se por um processo degenerativo da cartilagem articular e do osso subcondral, com a presença de processo inflamatório, dor, rigidez e fraqueza muscular, sendo uma das principais causas de dor, incapacidade funcional e perda da qualidade de vida (QV) do idoso (LABORDE &POWERS, 1986; DOWNE-WAMBOLDT, 1991;DICKSTEIN et al., 1998; HECK et al., 1998; BACHMEIER et al., 2001; HARTLEYet al., 2002).
No entanto, na falha do tratamento conservador, é possível amenizar essa situação com a substituição da articulação acometida. A artroplastia total do joelho (ATJ) pode ser utilizada no tratamento de pacientes idosos com estágios avançados da doença articular degenerativa (ETHGEN, BUYERE & RICH, 2004), com o objetivo de reduzir a dor, otimizar a função e propiciar qualidade de vida (QV) para essa população.
A artroplastia total de joelho (ATJ) é tratamento seguro e efetivo para restauração da função e alívio da dor nos pacientes portadores de osteoartrite dessa articulação. O envelhecimento da população associada à recente inversão da pirâmide etária neste país, além do incremento do nível de atividade e demanda articular em pacientes de faixa etária superior, alimentam uma tendência de aumento do número de pacientes com essa patologia gerando maior demanda pela artroplastia total do joelho. Neste contexto, o número de ATJs realizadas no mundo tem crescido a uma taxa de 6% ao ano, independentemente dos fatores socioeconômicos pontuais.
Estudos primordiais que consideraram a terapêutica cirúrgica para o tratamento de alterações degenerativas do joelho remontam do Século XIX, quando a interposição articular de tecidos foi sugerida por Verneuil. Contudo, apenas após os anos 50 do século passado, quando as artroplastias de substituição foram concebidas, passou-se a obter resultados satisfatórios com o tratamento operatório.
Gunston et al. desenharam o primeiro modelo de prótese policêntrica. Freeman et al. construiu o modelo que excluía ambos os cruzados, postulando os seguintes conceitos, que até hoje são seguidos e cuja menção é válida: i. a prótese deve oferecer condições para procedimentos de salvação; ii. os cortes ósseos devem ser mínimos; iii. as possiblidades de solturas devem ser evitadas; iv. a produção de fragmentos por desgaste deve ser mínima; v. deve-se evitar “espaço morto”, a fim de evitar infecção; vi. evitar dispositivos, hastes e cimentos intramedulares; vii. deve-se permitir certo grau de liberdade de rotação; viii. Deve-se permitir movimento de, no mínimo 0-90 graus; ix. movimentos excessivos devem ser restringidos pelos ligamentos colaterais.
Atualmente, os modelos de prótese preveem a substituição bicondilar, podendo ou não haver a preservação dos ligamentos cruzados. Pode-se ainda substituir a patela ou optar apenas por pateloplastia, sem instalação desse componente.
O sucesso na artroplastia do joelho é influenciado por fatores relacionados ao paciente, ao tipo de implante e à técnica cirúrgica, além de causas externas (quadro 1). No que se refere ao procedimento, o adequado posicionamento dos componentes e o consequente bom alinhamento do membro são importantes fatores prognósticos.
O posicionamento incorreto pode afetar a função do implante, aumentar o desgaste do material e causar soltura da prótese. Estudos demonstram que o alinhamento dos componentes dentro de 3 graus em relação ao eixo mecânico normal diminui os riscos de desgaste irregular e soltura precoce.
O desenvolvimento dos instrumentais com guias intramedulares e extramedulares aumentou a acurácia no alinhamento dos implantes, mas erros de alinhamento não deixaram de acontecer. Erro de alinhamento do componente tibial em mais de 3 graus com uso de guia extramedular foi descrito em 21,3% dos casos em uma série.
A despeito das altas taxas de sucesso da artroplastia do joelho, é notório que de 15% a 20% dos pacientes apresentam algum tipo de falha. As complicações não apenas são diversas, e de difícil identificação, como também variam em espectro de simples a desastrosas. Mesmo em um ambiente de forte suspeição e investigação criteriosa, em um quinto dos pacientes não se justifica a causa da dor por qualquer erro técnico ou complicação. (9)Nestes, dor é a principal queixa e a estratificação de risco de dor crônica pós artroplastia no período perioperatório constitui ferramenta para a planificação de medidas preventivas.
Althaus et al. descreveram um índice que contém cinco principais preditores para dor crônica após a artroplastia: dor pré-operatória na área a ser operada, presença de dor crônica em outro local do corpo, dor aguda no pós-operatório, capacidade de resistência e presença de comorbidades (estresse, ansiedade, catastrofização).
Tendo em vista o acima exposto, deve-se procurar ativamente cada uma das causas de dor inerentes à artroplastia, já que muitas podem ser tratadas com segurança e boa margem de eficácia. Anteriormente ao detalhamento dessas complicações, cabe, para efeitos didáticos, uma breve descrição da técnica cirúrgica da ATJ objetivando que o leitor possa compreender a origem de cada uma das falhas.
Referências
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2. Leskinen J, Eskelinen A, Huhtala H, Paavolainen P, Remes V. The incidence of knee arthroplasty for primary osteoarthritis grows rapidly among baby boomers: a population-based study in Finland. Arthritis Rheum 2012 64:423–428.
3. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ. Impact of the economic downturn on total joint replacement demand in the United States: updated projections to 2021. J Bone Joint Surg [Am] 2014;96-A:624–630.
4. Verneuil, A. De la creation d’une fausse articulation par section ou resection partielle de l’os maxillaire inferior, comme moyen de remedier a l’ankilosis vraie ou fausse de la machoire inferieure. Arch. Gen. Med., v.15 ser 5, p174-1860.
5. Gunston, FH. Polycentric kneearthroplasty: prothetic simulation of normal knee movement.J. Bone Joint Surgery., v.53,p.172-7,1971
6. Freeman, MAR.,Swanson SAV,Todd, R. Total replacement of the knee using the freman-swanson knee prosthesis. Clin. Orthop., V.94, p.153-170, 1973
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8. Chiu KY, Yau WP, Ng TP, Tang WM. The accuracy of extramedullary guides for tibial component placement in total knee arthroplasty. International Orthopaedics (SICO). 2007;32(4):467–71.
9. Wylde V, Bruce J, Beswick A, Elvers K, Gooberman-Hill R. Assessment of chronic postsurgical pain after knee replacement: a systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1795–1803.
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